Podstawowym problemem, w obliczu którego stają osoby uzależnione jest konsekwentne, wytrwałe dążenie do odstawienie substancji psychoaktywnych. Konsekwencje somatyczne oraz psychiczne używania tych substancji, presja rodziny, konflikty z prawem są nierzadko pierwszym motywem podjęcia próby uwolnienia się od nałogu.Osoby takie wielokrotnie podejmują próby zerwania z nałogiem- często samodzielnie, niekiedy na oddziałach detoksykacyjnych. Leczenie uzależnień jest procesem długotrwałym, wymagającym współpracy osoby uzależnionej z terapeutą. Obserwacje kliniczne wskazują na niską skuteczność leczenia, w którym brakuje aktywnego udziału osoby leczonej. Niestety, wielokrotnie zdarza się się, że oczekiwania osób uzależnionych wobec procesu leczenia pozostają w sprzeczności z oferowanymi metodami postepowania leczniczego. Leczenie uzależnień obejmuje następujące etapy:
-detoksykacja,
-rehabilitacja,
-oddziaływania postrehabilitacyjne.
Leczenie osób uzależnionych od narkotyków przyjmuje różne postaci w zależności od substancji, która to uzależnienie wywołała. Istnieją trzy główne podejścia do problemu leczenia osób uzależnionych:
-terapia substytucyjna
-terapia ukierunkowana na abstynencję
-terapia poznawczo- behawioralna
Terapia substytucyjna
Ten rodzaj terapii polega na zastępowaniu dożylnych narkotyków doustnymi preparatami przepisywanymi przez lekarza, które dają te same efekty farmakologiczne. Odbywa się to zazwyczaj w specjalnie do tego celu
powołanym ośrodku ambulatoryjnym gdzie pacjentom podawany jest preparat o długotrwałym działaniu, np metadon. Usuwa on skutecznie objawy abstynenckie. W przeciwieństwie np. do heroiny pobieranej dożylnie, farmakologiczne działanie doustnego preparatu utrzymuje się ponad dobę. Pozwala to tym samym wyeliminować sekwencyjnie powtarzające się zmiany nastroju- pojawianie się stanu euforii i następującego później "głodu"- które są immanentną cechą przyjmowania narkotyku drogą dożylną. Osoba uzależniona uwalnia się od przykrych doznań absynenckich ("głodu") i dzięki temu osłabia się jej motywacja do zażywania narkotyków dożylnych.Wraz ze zmniejszonym używaniem narkotyków dożylnych, ograniczeniu ulegają zagrożenia związane ze stosowaniem brudnych igieł. Niewątpliwą wadą tego typu terapii jest to, że pacjent pozostaje uzależniony od narkotyku.
Terapia ukierunkowana na abstynencję
Wymogiem stawianym przez społeczności terapeutyczne jest całkowite odstawienie wszelkich środków psychotropowych. Opiera się ona na założeniu 
mówiącym o trudnościach osoby, która sięga po nakotyki w nawiązywaniu kontaktów interpersonalnych. Zmierza ona do budowania uczciwej, otwartej relacji pomiędzy terapeutą i poszczególnymi osobami w grupie. Dobrze prowadzona terapia pozwala nabyć kompetencję społeczną, tzn. umiejętność radzenia sobie w życiu społecznym i poczucie samowystarczalności.
Główną wadą tego typu terapii jest wysoki wskaźnik przerywania leczenia. Szacuje się, że ok. 75% pacjentów przerywa leczenie w ciągu pierwszego miesiąca- wynika to w głównej mierze z niskiej motywacji do zerwania z uzależnieniem.
Terapia poznawczo- behawioralna
Innym rodzajem leczenia osób uzależnionych jest terapia pozna
wczo- behawioralna. Głównym założeniem leżącym u jej podstaw jest rola procesu uczenia w tworzeniu mechanizmu uzależnienia. Przyjęto, że mechanizm uczenia można również wykorzystać w celu zerwania z nałogiem. Terapia uczy jak rozpoznawać, unikać, radzić sobie. Dotyczy to rozpoznawania sytuacji w których prawdopodobieństwo sięgnięcia po narkotyk jest bardzo wysokie. Kolejny etap terapii uczy jak unikać takich sytuacji, zaś ostatni etap- jak efektywnie radzić sobie w takich sytuacjacjach. Główne zalety: 1. posiada dobre podstawy teoretyczne;
2. jest terapią krótkoterminową;
3. wykazuje wysoką efektywność;
4. jest ustrukturalizowana, nakierowana na określony cel poprzez niezwłoczne 5. nauczenie kontroli własnego zachowania;
6. może być łatwo adaptowana do indywidualnych/ grupowych potrzeb;
7. może być z łatwością łączona z farmakoterapią;
8. łatwo ją łączyć z innymi programami terapeutycznymi;
Główne etapy poznawczo- behawioralnej terapii: 1.Analiza funkcyjna
2. Nauczanie określonych umiejętności
Analiza funkcyjna
Nakierowana jest na zidentyfikowanie myśli, uczuć i okoliczności towarzyszących
sięganiu po narkotyki. Analiza funkcyjna we wczesnym okresie terapii ułatwia pacjentowi oraz terapeucie określić wyznaczniki, sytuacje wysokiego ryzyka- prowadzącego do zażywania narkotyku, zwiększają wgląd w przyczyny uzależnienia. W późniejszym okresie terapii analiza służy identyfikacji tych sytuacji, które pomimo postępów w leczeniu nadal stanowią problem dla pacjenta.
Nauczanie określonych umiejętności
Poznawczo- behawioralna terapia jest wysoko zindywidualizowanym programem leczenia uzależnień poprzez zmianę starych nawyków związanych z zażywaniem narkotyków. Często zdarza się, że u podstaw uzależnienia leżą inter- lub intraindywidualne problemy, którym pacjent nie potrafi sprostać. Może być kilka powodów braku umiejętności radzenia sobie z problemami: 1. Osoba nigdy nie nauczyła się efektywnych strategii radzenia sobie z problemami okresu adolescencji.
2. Osoba posiada określony repertuar działań zaradczych, ale zanim je uruchomi sięga po narkotyki. Inne sposoby radzenia ustępują miejsca narkotykom.
3. Indywidualna zdolność do radzenia sobie z problemami mogła ulec osłabieniu w wyniku zaburzeń o podłożu psychicznym.
Z uwagi na fakt, iż osoby uzależnione od narkotyków stanowią heterogeniczną grupę- cechującą się dużą różnorodnością problemów, celem terapii jest zapoznanie pacjentów z możliwie najszerszym wachlarzem sposobów radzenia sobie. Pacjenci poznają kolejne sposoby, ćwiczą je aż do momentu włączenia
ich do własnego repertuaru działań. Dodatkowym atutem terapii jest dostosowanie programu do indywidualnych inter- i intrapersonalnych problemów. Pacjenci poznają zatem specyficzne (stosowane w określonych sytuacjach) oraz ogólne (o szerokim zastosowaniu) strategie radzenia sobie. Poznawczo- behawioralna terapia wyposaża w umiejętności, które nie tylko pozwalają na zerwanie z uzależnieniem od narkotyków, ale również mogą być użyteczne po zakończeniu terapii.
Kluczowe zadania
Terapia obejmuje kilka zadań, które mają kluczowe znaczenie dla powodzenia terapii. 1. 1.Podtrzymuj motywację zerwania z uzależnieniem. W tym celu należy dokonać wnikliwej analizy własnej decyzji- ustalić listę zysków i strat związych z decyzją o zaprzestaniu zażywania narkotyków.
2.Naucz się sposobów radzienia sobie. Nauczenie pacjenta jak rozpoznawać niebezpieczne sytuacje I efektywnie radzić sobie- stanowi istotę terapii.
3.Zmień swoje nawyki. Terapia skupia się na zmianie nawyków, które są odpowiedzialne za mechanizm uzależnień. Naucz się kontrolować nieprzyjemne impulsy. Trening dotyczy również technik rozpoznawania I radzenia sobie w sytuacjach wzrastającego "głodu" narkotykowego.
4.Podnieś swoje zdolności interpersonalne. Terapia obejmuje doskonalenie umiejętności interpersonalnych I poznawania strategii budowania więzi I wsparcia społecznego.
Czas trwania
Terapia zazwyczaj obejmuje 12-16 sesji trwających przez 12 tygodni. Jest relatywnie krótkotrwała, nakierowana na zerwanie z uzależnieniem I ustabilizowanie abstynecji narkotykowej. W wielu wypadkach pozytywne 
efekty terapii utrzymują się nawet przez rok po zakończeniu leczenia. Dane nt. terapii wskazują, iż pacjenci, którzy potrafią wstrzymać się od zażywania narkotyków przez co najmniej 3 tygodnie, mają duże szanse na utrzymanie abstynencji przez okres 12 miesięcy od zakończenia terapii. Niestety dla niektórych pacjentów jest to zbyt krótko, by ustabilizować efekty. W takich przypadkach stanowi ona jedynie wstęp do długotrwałej terapii, która jest rekomendowana osobom, które nie potrafią wytrwać w anstynecji przez okres 3 tygodni. Dodatkowe sesje odbywające się przez 6 miesięcy po zakończeniu terapii wstępnej mają na celu:
-rozpoznać sytuacje, które wciąż stanowią problem na drodze do abstynecji;
-udoskonalić metody I strategie radzenia sobie;
-zachęcić pacjenta do podjęcia aktywności konkurencyjnych wobec zażywania narkotyków.
Podstawy poznawczej terapii uzależnień
Poznawcza terapia leczenia uzależnień powstała w oparciu o koncepcję A. Becka.W 1993 r ukazała się w USA praca autorstwa Aarona Becka i współpracowników zatytułowana: "Cognitive Therapy of Substance Abuse". Spotkała się z bardzo entuzjastycznym przyjęciem zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i Europie Zachodniej. W przedmowie do niemieckiego wydania książkę Becka porównuje się do najbardziej znanych publikacji
związanych z leczeniem uzależnień, takich jak prace Montiego i współpracowników oraz Marlata i Gordon, widząc w niej jeden z najlepszych podręczników przeznaczony zarówno dla praktyków jak i teoretyków (Lindenmayer, 1997). Ponieważ praca nie ukazała się na polskim rynku wydawniczym, celowe wydaje się przybliżenie zawartych w niej założeń. Nie tylko dlatego, że poznawczy lub poznawczo-behawioralny sposób ujmowania i leczenia uzależnień jest w Polsce stosunkowo mało spopularyzowany. Również z tego powodu, iż autor to jeden z najbardziej uznanych autorytetów w dziedzinie psychoterapii, który sławę zdobył dzięki zapoczątkowaniu już w latach 70-tych poznawczego leczenia zaburzeń depresyjnych. Celem artykułu nie jest oczywiście streszczenie książki, ale zapoznanie czytelnika z kilkoma zawartymi w niej zasadami pracy terapeutycznej z pacjentami uzależnionymi. Uważam, że mogą one stanowić pomoc lub inspirację do pracy z niektórymi uzależnionymi pacjentami.Wszyscy autorzy mający praktyczny i wieloletni kontakt z pacjentami uzależnionymi, za najbliższy sobie uznali model powstawania uzależnienia oparty o koncepcję społecznego uczenia się Alberta Bandury, choć nie wykluczają znaczenia innych ujęć, które mogą być dobrym rozszerzeniem proponowanej przez nich terapii. Opierając się na wynikach licznych badań, podkreślają, że nie opublikowano dotychczas przekonywujących danych, które wskazywałyby na przewagę jednego, konkretnego modelu leczenia uzależnień, który byłby lepszy od innych. Zgodnie z przyjętymi przez siebie założeniami terapię sprowadzają do identyfikacji i modyfikacji podstawowych przekonań, które wywołują pragnienie używania substancji (model stosuje się w leczeniu pacjentów uzależnionych zarówno od alkoholu jak i narkotyków). Identyfikacja i modyfikacja podstawowych przekonań prowadzi do zmniejszania się chęci do picia lub brania narkotyków, a także do zmiany przykrych stanów emocjonalnych często doświadczanych przez pacjentów, zwłaszcza tych wywołujących niejednokrotnie głód środka i jego konsumpcję. Kolejny cel terapii to wyuczenie pacjenta technik poznawczych i behawioralnych, które ułatwią mu utrzymywanie abstynencji. Istotna jest wreszcie pomoc pacjentowi w rozwoju własnego (osiągniętego między innymi poprzez utrzymywanie abstynencji) tylko przez niego stanowionego, indywidualnego stylu życia. Wśród najczęściej wymienianych przekonań wywołujących pragnienie brania lub/i picia podaje są między innymi:
-Wiarę, że substancja jest niezbędna, aby nie stracić psychicznej lub emocjonalnej równowagi.
-Przeświadczenie, że substancja poprawia zdolności społeczne i intelektualne.
-Oczekiwanie, iż prawdziwą przyjemność i odprężenie można osiągnąć tylko poprzez użycie substancji.
-Wiarę, że dzięki substancji ma się więcej energii i można więcej dokonać.
-Oczekiwanie efektów uspakajających.
-Oczekiwanie, iż po wzięciu najlepiej zniknie nuda, lęk, napięcie i depresja.
-Przekonanie, że głód substancji, jeśli mu się nie ulegnie, będzie wzrastać i powodować coraz to gorsze samopoczucie.
Aby zidentyfikować typowe dla konkretnego pacjenta przekonania prowadzące do nadużywania (powstają one najczęściej na bazie posiadanych już przez pacjentów dysfunkcjonalnych podstawowych przekonań), tworzy się indywidualne studium przypadku. Jest ono podstawą dalszej pracy z pacjentem. Tworząc studium przypadku, terapeuta próbuje odpowiedzieć na takie pytania jak: 1.Dlaczego pacjent w ogóle zaczął brać środki odurzające?
2.Jakie zdarzenia miały miejsce od pierwszego wzięcia do uzależnienia?
3.Dlaczego pacjent nie był w stanie sam zaprzestać brania?
4.Jak powstały jego przekonania?
5.Jak wyglądało życie pacjenta przed uzależnieniem?
6.Jakie są najczęstsze sytuacje prowadzące do używania?
W tworzeniu studium przypadku podstawową metodą jest oczywiście dokładny wywiad, ale stosuje się również metody testowe i kwestionariuszowe. Mogą one przybliżyć terapeucie świat przeżyć i myśli pacjenta, a także przyczynić się do wykrycia zaburzeń towarzyszących (depresji, zaburzeń lękowych, osobowości), które występują u znacznego odsetka uzależnionych pacjentów, a bez leczenia których niemożliwa jest skuteczna pomoc.
Przebieg terapii
Terapia uzależnień w ujęciu Becka i wsp. jest terapią indywidualną (!), zorientowaną na cel, składającą się z szeregu (najczęściej 5-20) ustrukturalizowanych sesji terapeutycznych. W czasie każdej sesji ocenia się aktualny stan pacjenta, jego funkcjonowanie od czasu ostatniego spotkania, realizację zadań domowych (są one bardzo ważną częścią terapii). Podstawową metodą stosowaną w trakcie każdej sesji jest dialog sokratejski, a więc kierowana rozmowa, w której terapeuci używają specjalnie dobranych pytań, przemyśleń, podsumowań i hipotez po to, aby identyfikować automatyczne myśli pacjenta, krytycznie je oceniać i sprawdzać. Umiejętnie stosowany dialog sokratejski prowadzi powoli do zmiany dotychczasowego sposobu myślenia i wymaga racjonalnych rozstrzygnięć, dzięki czemu osoba uzależniona zaczyna zwracać uwagę na ważne dla siebie informacje i inaczej interpretować dotychczasowe przeżycia. Sesja kończy się sformułowaniem zadania domowego, które pacjent ma wykonać do następnego spotkania.
Dla prowadzonej terapii ważne jest, aby już na jej początku dokładnie wytłumaczyć pacjentowi, na czym polega istota pracy terapeutycznej (praca nad automatycznymi myślami i przekonaniami prowadzącymi do picia / brania). W dalszej części terapii pacjentów zapoznaje się z poznawczym modelem powstawania uzależnienia tak, aby móc się do niego odwoływać w trakcie terapii, a zwłaszcza w odniesieniu do zapobiegania nawrotom używania substancji.
Techniki stosowane w terapii
W trakcie terapii stosuje się szereg różnorodnych technik poznawczych i behawioralnych. Do najczęściej stosowanych metod poznawczych należy dokładna analiza zalet i wad, zarówno używania środka jak i abstynencji. Chodzi tu między o modyfikację specyficznego dla pacjentów uzależnionych sposobu myślenia, polegającego na minimalizacji wad używania środków i maksymalizacji zalet brania/picia. Cały czas pracuje się nad modyfikacją typowych dla konkretnego pacjenta przekonań prowadzących do używania substancji. Jednym z celów tej pracy jest zmiana atrybucji- pacjenci spostrzegający dotąd swoje używanie jako następstwo czynników zewnętrznych (np. namowy kolegów, zła sytuacja w pracy) uczą się przypisywać sobie samym odpowiedzialność za własne decyzje. Uczy się ich również prowadzenia dziennika myśli, w którym zapisywać mają (w formie zadań domowych) konkretne sytuacje, automatyczne myśli, które pojawiają się w tych sytuacjach, towarzyszące im emocje, a także nowe, racjonalne myśli i ich następstwa. Ważne, by w trakcie każdej sesji zwrócić uwagę i próbować modyfikować inne, podstawowe dla pacjenta przekonania, które wprawdzie nie są bezpośrednio związane z używaniem substancji, jednak pełniąc destrukcyjną rolę w życiu osoby uzależnionej pośrednio przyczyniają się do ich używania, a czasami są tego używania pierwotną przyczyną. Chodzi to o przekonania typu: " jestem przegrany", "moje życie pogrąża się w coraz większym chaosie", "i tak wszystko jest bez sensu", "nie zasługuję na nic dobrego", "nic dobrze nie robię", "nic mi się nie udaje", "nikt nie troszczy się o to, co ze mną będzie" itp.
Metodami behawioralnymi są różnorodne eksperymenty z zachowaniami (przeprowadzane zarówno w ramach sesji w postaci odgrywania scenek, jak i w życiu), uczenie pacjenta relaksacji i prowadzenia sensownej aktywności (planowanie aktywności). Mają one być praktycznym ćwiczeniem nowo wyuczonych zachowań i reakcji. Odbywa się to oczywiście zgodnie z zasadą stopniowania trudności.
Niezwykle ważną częścią terapii jest uczenie pacjenta rozpoznawania i kontroli "wyzwalaczy", a więc takich czynników i okoliczności, które tworzą podwyższone i rzeczywiste ryzyko (w rozumieniu aktywacji przekonań specyficznych dla uzależnienia) powrotu do używania substancji. Autorzy wyraźnie podkreślają, że sytuacje same w sobie zawsze są obojętne, a jedynie człowiek nadaje im znaczenie. Dla każdego to znaczenie może być inne, toteż nie sposób sformułować zaleceń dla wszystkich, możliwe jest jedynie rozpoznanie indywidualnych czynników ryzyka (przykładowo: dla jednych będzie to spotkanie ze znajomymi, dla innych pozostawanie samemu w domu). Celem jest wykształcenie umiejętności zwracania uwagi na te czynniki i modyfikacja myślenia o nich. Z realizacją tego celu łączy się uczenie radzenia sobie z głodem substancji w taki sposób, aby jego pojawienie się nie prowadziło do "wpadki" lub nawrotu (pod pojęciem "nawrót" autorzy rozumieją pełny powrót do poprzedniego wzorca używania substancji i towarzyszących mu zachowań, pod pojęciem "wpadki" pojedyncze złamanie abstynencji, które może, ale nie musi zakończyć się nawrotem). Najczęściej stosowanymi technikami radzenia sobie z głodem jest odwracanie uwagi, zatrzymywanie myśli, metody wyobrażeniowe (negatywne wyobrażenia następstw złamania abstynencji, pozytywne związane z trzeźwością, fantazje o radzeniu sobie), techniki aktywacyjne i relaksacyjne.
Refleksje końcowe
Prowadzenie terapii uzależnień w ujęciu Becka i współpracowników jest procesem stałej wymiany informacji pomiędzy pacjentem a terapeutą. Autorzy wielokrotnie zwracają uwagę, że "prawienie kazań" lub "morałów" utrudnia proces leczenia, a czasem go wręcz uniemożliwia. Stawiają na empatyczną, opartą na wzajemnym zaufaniu więź. Przyznają, że ideałem, do którego dążą, jest całkowita abstynencja. Zdają sobie jednak sprawę, że tylko niewielki procent pacjentów jest w stanie ją dozgonnie utrzymywać. Ponieważ są przeciwni zasadzie "wszystko albo nic" w leczeniu uzależnień ("albo całkowita abstynencja albo całkowite wykluczenie"), uważają, że złamanie abstynencji w trakcie terapii absolutnie jej nie przerywa, lecz stanowi okazję dla pacjenta (i terapeuty), aby dowiedzieć się czegoś nowego o sobie, poznać własne możliwości i ograniczenia, które można wykorzystać następnym razem, a które tym razem nie zostały wykorzystane (oczywiście ostrzegają, żeby nie wytworzyć u pacjentów fałszywego przekonania, jakoby "wpadki" były czymś pożądanym). Również redukcję częstotliwości i intensywności używania środka uważają za postęp w terapii, a nie porażkę. Te założenia prowadzą do przekonania, że proces terapii jest procesem stałego i trudnego uczenia się nowych zachowań i nowego sposobu myślenia, procesem, w którym porażki są naturalnym i oczywistym zjawiskiem. Tak rozumiana terapia nie wyklucza innych oddziaływań, które mogą ją uzupełniać i wzbogacać. Niektórzy pacjenci opisywani przez Becka i współpracowników uczestniczą (dobrowolnie) w ruchu AA, inni przyjmują (pod ścisłą kontrolą lekarską) środki farmakologiczne (głównie antydepresyjne), a nawet Antabus. Wszystko zależy od indywidualnego przypadku i własnego systemu przekonań.